Szok kulturowy – pacjent jako ikona, ikona jako pacjent ad

Jeśli ktoś unika wyszkolonego i powtarzanego badania prawdziwego pacjenta, wówczas pomija się proste diagnozy i nowe odkrycia, podczas gdy testy, konsultacje i procedury, które mogą nie być potrzebne, są uporządkowane.1 Każdy doświadczony lekarz widział przykłady tego trybu błędu: rozdęte żyły szyi, obrzęk na stopie, przyrost masy ciała i kardiomegalia oznaczona jako zapalenie płuc zamiast zastoinowej niewydolności serca, ponieważ nacieki na prześwietleniu klatki piersiowej miały zbyt dużą masę; ominęły zmiany zatorowe zapalenia wsierdzia u pacjenta z gorączką; raport stażysty o małych masach wewnątrzbrzusznych , które w rzeczywistości były neurofibromami podskórnymi, obfitującymi również na klatce piersiowej, przedramionach, udach – wszędzie tam, gdzie egzaminator mógłby położyć rękę. Koszty finansowe nieprecyzyjnych obserwacji, które prowadzą do zbędnych lub ryzykownych dochodzeń, nie są znane; w systemie opieki zdrowotnej, w którym nasze menu nie ma cen, 2 możemy zamówić filet mignon przy każdym posiłku. Pedagogicznie, tragizm związany z opieką nad iPatientem polega na tym, że nie może on zacząć porównywać się z radością, ekscytacją, intelektualną przyjemnością, dumą, rozczarowaniem i lekcjami pokory, których uczniowie mogą doświadczyć poprzez naukę z prawdziwego ciała pacjenta badanego w łoże boleści. Kiedy mieszkańcy nie są świadkami aspektu nocnej detektywa naszej dyscypliny – jego ukrytego romansu i pasji – mogą postrzegać wewnętrzną medycynę jako handel uprawiany przed ekranem komputera.
Jeśli w akademii zdołamy zignorować utratę umiejętności przyłóżkowych, nasi pacjenci łatwo dostrzegają niedobór. Continue reading „Szok kulturowy – pacjent jako ikona, ikona jako pacjent ad”

Szok kulturowy – pacjent jako ikona, ikona jako pacjent

Pierwszego dnia, kiedy byłem lekarzem w nowym szpitalu, znalazłem personel i studentów w sali zespołu, przytulny bunkr wypełniony świecącymi monitorami. Zamiast usiąść, aby usłyszeć o pacjentach, zasugerowałem, abyśmy wyszli zobaczyć je. Mój zespół przyszedł z ochotą, chociaż prawdopodobnie czuli, że wszystko, co potrzebuję, aby przyspieszyć działanie naszych pacjentów – niezbędne obrazy, wyniki laboratoryjne – było właśnie w sali zespołu. Z mojej perspektywy najważniejszym elementem nie było. Przez następne kilka tygodni zapewniałem, że spędzamy w bunkrze jak najmniej czasu. Continue reading „Szok kulturowy – pacjent jako ikona, ikona jako pacjent”

Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA ad 8

Wyniki te sugerują, że trzy pulsy konsolidacyjne cyklofosfamidu podawane naszym pacjentom między remisją a początkiem terapii podtrzymującej mogą teraz zostać uznane za niepotrzebne. Chociaż nawrót nie był pierwszorzędowym punktem końcowym, nasze dane sugerują, że żaden badany lek nie jest bardziej skuteczny w utrzymywaniu remisji u pacjentów z ziarniniakowatością Wegenera lub mikroskopowym zapaleniem naczyń. Rzeczywiście, co odzwierciedla 95-procentowy przedział ufności, porównując oba czynniki w celu absolutnego zmniejszenia ryzyka (w przypadku nawrotu lub zgonu w połączeniu), różnica nigdy nie przekroczyła 15% w ciągu 24 miesięcy po randomizacji.
Nasze badanie miało na celu wykrycie bezwzględnej różnicy między grupami w wysokości 24% dla zdarzenia niepożądanego prowadzącego do przerwania badania leku lub śmierci. Współczynnik ryzyka 1,65 (95% CI, 0,65 do 4,18) dla ryzyka wystąpienia takiego niekorzystnego zdarzenia z metotreksatem w porównaniu z azatiopryną zwiększa prawdopodobieństwo, że azatiopryna może być bezpieczniejsza, szczególnie biorąc pod uwagę mały rozmiar naszej populacji pacjentów. Continue reading „Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA ad 8”

Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA ad 7

Wśród biorców metotreksatu współczynnik ryzyka dla zdarzenia wynosił 1,30 (95% CI, 0,77 do 2,20, P = 0,33). Jakość życia
Fizyczne i mentalne wymiary wyników SF-36 dla jakości życia poprawiły się pod koniec badania, z 76,3 . 3,6% pacjentów oceniających swój stan zdrowia jako znacznie lepiej lub nieco lepiej niż rok wcześniej . Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami leczonymi.
Analiza na podstawie protokołu
Analiza per-protokół wyklucza 12 pacjentów (8 w grupie azatiopryny i 4 w grupie metotreksatowej). Continue reading „Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA ad 7”

Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA ad 6

Pacjenci, u których nie wystąpiły żadne z rozważanych zdarzeń, zostali wykluczeni w dniu zaprzestania leczenia podtrzymującego (panel A) lub w dniu ostatniej wizyty kontrolnej (panele B i C). W panelu C pierwsze zdarzenie zdefiniowano jako pierwszy nawrót lub zdarzenie niepożądane prowadzące do wycofania badanego leku lub powodujące śmierć. Wartości P obliczono przy użyciu modeli proporcjonalnego hazardu Coxa. Ogólnie rzecz biorąc, zdarzenie niepożądane prowadzące do pierwotnego punktu końcowego (tj. Odstawienie badanego leku lub śmierci) wystąpiło u 7 pacjentów (11%) w grupie azatiopryny (z powodu hepatotoksyczności u 4 pacjentów i nietolerancji pokarmowej w ciągu pierwszego miesiąca po rozpoczęcie leczenia u 3 pacjentów) i 12 pacjentów (19%) w grupie otrzymującej metotreksat (z powodu zapalenia jamy ustnej, zapalenia jelita grubego lub obu przypadków związanych z cytopenią u 2 pacjentów i niezwiązanych z cytopenią u 2 pacjentów, zapalenie płuc u 3 pacjentów, działanie hepatotoksyczne w 2 pacjentów, rozlane wykwity skórne u pacjenta oraz toksyczność hematologiczna z sepsą u 2 pacjentów i powodująca śmierć u z tych pacjentów) (P = 0,21). Continue reading „Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA ad 6”

Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA czesc 4

Zdarzenia niepożądane zostały ocenione w skali od do 4, zgodnie z kryteriami toksyczności Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), 16 z ocenami 3 i 4 uważanymi za poważne. Jakość życia oceniano za pomocą 36-punktowego krótkiego formularza ogólnego badania stanu zdrowia (SF-36), który został wypełniony przez pacjentów przy każdej wizycie. Wyniki na tej skali mieszczą się w zakresie od 0 do 100, przy czym wyższe wyniki wskazują na lepsze zdrowie Studiuj punkty końcowe
Pierwotny punkt końcowy zdefiniowano jako zdarzenie niepożądane powodujące śmierć lub prowadzące do przerwania badania leku. Te zdarzenia mogą być spowodowane alergią lub nietolerancją, poważnymi zdarzeniami niepożądanymi według oceny lekarza lub zdarzeniami, które nie zostały odwrócone po dostosowaniu dawki. Drugorzędowymi punktami końcowymi były jakiekolwiek zdarzenie niepożądane lub ciężkie zdarzenie niepożądane określone przez lekarza prowadzącego, nawrót choroby, przeżycie bez nawrotów, przeżycie wolne od zdarzeń (tj. Continue reading „Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA czesc 4”

Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA cd

Dawka cyklofosfamidu została zmniejszona do 0,5 g na metr kwadratowy u pacjentów w wieku powyżej 65 lat, pacjentów z szacowanym klirensem kreatyniny poniżej 30 ml na minutę lub obiema. Wszyscy pacjenci otrzymywali mesna z każdym impulsem w celu ochrony przed krwotocznym zapaleniem pęcherza; trimetoprim-sulfametoksazol (80 mg trimetoprimu plus 400 mg sulfametoksazolu dziennie lub 160 mg trimetoprimu plus 800 mg sulfametoksazolu co drugi dzień) lub, u pacjentów z nietolerancją trimetoprimu-sulfametoksazolu, aerozolu pentamidyna (300 mg co 3 do 4 tygodni) ) w celu zapobiegania zapaleniu płuc wywołanemu przez Pneumocystis jiroveci; suplementacja potasu; oraz wapń, witaminę D3 i doustne bisfosfoniany, o ile są wskazane. Pacjenci, którzy nie doszli do remisji w ciągu pierwszych 6 miesięcy lub którzy mieli nawrót podczas okresu konsolidacji pulsu i cyklofosfamidu, nie zostali losowo przydzieleni do grupy leczonej i byli leczeni zgodnie z najlepszą oceną medyczną. Pacjenci, u których nastąpiła remisja, zostali losowo przydzieleni po trzecim cyklu konsolidacji cyklofosfamidu w celu uzyskania doustnej terapii podtrzymującej za pomocą azatiopryny (2,0 mg na kilogram na dzień) lub metotreksatu (0,3 mg na kilogram na tydzień początkowo i stopniowo zwiększanego co tydzień o 2,5 mg, do 25 mg na tydzień), zaczynając od 2 do 3 tygodni po ostatnim impulsie. Randomizację przeprowadzono w ośrodku centralnym według permutowanych bloków sześciu. Continue reading „Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA cd”

Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA ad

Protokół badania został opracowany przez komitet doradczy śledczego francuskiej grupy ds. Badania zapalenia naczyń i został zatwierdzony przez komisję etyczną grupy analitycznej i komisję egzaminacyjną. Badane leki zostały zakupione przez pacjentów z lokalnych aptek, a koszt tych leków został zwrócony przez francuski narodowy system opieki zdrowotnej. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę. Dane zebrano, wprowadzono do centralnej bazy danych i przeanalizowano je przez badaczy. Continue reading „Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA ad”

Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA

Obecna standardowa terapia ziarniniaka Wegenera i mikroskopowego zapalenia wielonaczyniowego łączy kortykosteroidy i cyklofosfamid w celu wywołania remisji, a następnie mniej toksycznego środka immunosupresyjnego, takiego jak azatiopryna lub metotreksat do leczenia podtrzymującego. Jednak azatiopryna i metotreksat nie zostały porównane pod względem bezpieczeństwa i skuteczności. Metody
W tym prospektywnym, otwartym, wieloośrodkowym badaniu losowo przydzielono pacjentów z ziarniniakiem Wegenera lub mikroskopowym zapaleniem naczyń, którzy weszli w remisję za pomocą dożylnego cyklofosfamidu i kortykosteroidów, otrzymując doustny azatioprynę (w dawce 2,0 mg na kilogram masy ciała na dobę) lub metotreksat. (w dawce 0,3 mg na kilogram na tydzień, stopniowo zwiększanej do 25 mg na tydzień) przez 12 miesięcy. Pierwszorzędowym punktem końcowym było zdarzenie niepożądane wymagające przerwania badanego leku lub powodujące śmierć; wielkość próby obliczono na podstawie pierwotnej hipotezy, że metotreksat byłby mniej toksyczny niż azatiopryna. Continue reading „Azatiopryna lub konserwacja metotreksatem w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA”