Zatrucie acetaminofenem i funkcja wątroby

Sugestia autorstwa Cheung i wsp. (Wydanie 30 czerwca) 1, że przedawkowanie acetaminofenu u alkoholika powinno być leczone acetylocysteiną niezależnie od stężenia acetaminofenu w surowicy jest bezpodstawne i sprzeczne z dostępnymi dowodami. Literatura obejmuje ponad 10 000 przypadków przedawkowania acetaminofenu, 2,3, a zgromadzone doświadczenie na całym świecie musi obejmować ponad 100 000 przypadków. Pomimo tego rozległego doświadczenia, nie jesteśmy świadomi żadnych innych dobrych przykładów zjawiska opisanego przez Cheunga i jego współpracowników, którzy zgłosili przypadek śmiertelnej niewydolności wątroby wywołanej acetaminofenem u pacjenta alkoholowego pomimo nietoksycznego stężenia acetaminofenu w surowicy.
Trzeba najpierw zakwestionować dokładność historii w tym przypadku, szczególnie w odniesieniu do czasu spożycia acetaminofenu i możliwości powtórnego spożycia. Jest nie do pomyślenia, aby spożycie 25 g acetaminofenu spowodowało stężenie zaledwie 124 .g na mililitr cztery godziny po spożyciu, co sugeruje, że zarówno ilość jak i czas są niedokładne. Taki błąd jest dalej sugerowany przez występowanie ciężkiej niewydolności wątroby z niewykrywalnym stężeniem acetaminofenu w surowicy w ciągu 50 godzin po spożyciu. U pacjentów z takimi piorunującymi efektami toksycznymi metabolizm acetaminofenu szybko staje się nieistotny, co powoduje utrzymywanie się niskich poziomów krążącego acetaminofenu.
Zdarzają się jednak niezwykłe przypadki i należy również wziąć pod uwagę implikacje tego przypadku, jeśli podane informacje są poprawne. Zgadzamy się, że oba badania na zwierzętach i doniesienia o długotrwałym przyjmowaniu acetaminofenu sugerują, że alkoholicy są bardziej narażeni na hepatotoksyczne działanie leku. Dlaczego więc takie efekty nie są częściej zgłaszane u alkoholików z przedawkowaniem acetaminofenu. 2 Stosowanie konserwatywnego nomogramu (o 25 procent mniejszego niż oryginalna wersja oparta na danych) 2 i liberalnych dawek acetylocysteiny (1330 mg na kilogram masy ciała) w ciągu trzech dni) są prawdopodobnymi wyjaśnieniami i wydaje się, że przezwyciężą wszelkie niekorzystne skutki związane z alkoholizmem lub innymi dolegliwościami.
Długotrwałe stosowanie alkoholu wydaje się być istotne dla dyskusji na temat długoterminowego przewlekania paracetamolu. Doświadczenie sugeruje, że alkoholicy, pacjenci otrzymujący terapię, która powoduje indukcję enzymów cytochromu P-450, 4 i niemowlęta z chorobami przebiegającymi z gorączką5, są znacznie bardziej narażeni na działanie hepatotoksyczne. Takie działania są zasadniczo niespotykane u pacjentów bez tych czynników ryzyka.
Biorąc pod uwagę dużą częstość występowania nadużywania alkoholu i ostrego przedawkowania acetaminofenu, każda zmiana zaleceń dotyczących leczenia miałaby znaczny wpływ. Zwłaszcza przy aktualnym nacisku na efektywność kosztową zmiana zaleceń terapeutycznych na podstawie tego lub innego istotnego przypadku byłaby dużym krokiem wstecz.
Martin J. Smilkstein, MD
Daniel R. Douglas, MD
Mohamud R. Daya, MD
Oregon Health Sciences University, Portland, OR 97201
5 Referencje1. Cheung L, Potts RG, Meyer KC. Metabogram leczenia acetaminofenem. N Engl J Med 1994; 330: 1907-1908
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Rumack BH, Peterson RC, Koch GG, Amara IA. Przedawkowanie acetaminofenu: 662 przypadki z oceną doustnego leczenia acetylocysteiną. Arch Intern Med 1981; 141: 380-385
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Skuteczność doustnej N-acetylocysteiny w leczeniu przedawkowania acetaminofenu: analiza National Multicenter Study (1976 do 1985). N Engl J Med 1988; 319: 1557-1562
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Bray GP, Harrison PM, O Grady JG, Tredger JM, Williams R. Długoterminowa terapia przeciwdrgawkowa pogarsza rokowanie wywołanej paracetamolem piorunującej niewydolności wątroby. Hum Exp Toxicol 1992; 11: 265-270
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Henretig FM, Selbst SM, Forrest C, i in. Wielokrotne przedawkowanie acetaminofenu: powoduje hepatotoksyczność u dzieci. Clin Pediatr (Bolonia) 1989; 28: 525-528
CrossrefGoogle Scholar
Jestem pewien, że nie będę jedynym brytyjskim czytelnikiem, który czuje się poruszony, aby odpowiedzieć na ten list przez Cheunga i innych. Monomogram leczenia acetaminofenem jest rzeczywiście szeroko stosowany jako wskazówka do leczenia pacjentów przedawkowanych acetaminofenem, tak jak w Stanach Zjednoczonych. Jednak w tym kraju, jeśli nie w Stanach Zjednoczonych, już powszechnie uznaje się, że etanol, a także wiele innych leków indukujących enzymy cytochromowe wątrobowe, może zaburzyć to podejście. Z tego powodu za rutynową praktykę uważa się zmniejszenie o połowę poziomu leczenia, zgodnie z propozycją w aktualnym wydaniu British National Formulary.
Jeśli Cheung i in. wziął to pod uwagę, poziom acetaminofenu równy 124 .g na mililitr po czterech godzinach (czyli mniej niż 200 .g na mililitr, punkt odcięcia w nomogramie, ale ponad 100 .g na mililitr, połowa punktu odcięcia) byłby podyktowany leczenie acetylocysteiną, a nie bez leczenia. Można było zapobiec upadkowi, który stał się nieodwołalny. Jako Cheung i in. zwróć uwagę, że powinien istnieć niski próg dla leczenia acetylocysteiną, ponieważ zagrożenia związane z takim leczeniem są nieznaczne.3
Andrew Davie, MB, Ch.B.
Falkirk i District Royal Infirmary, Falkirk FK1 5QE, Wielka Brytania
3 Referencje1. Rumack BH, Peterson RC, Koch GG, Amara IA. Przedawkowanie acetaminofenu: 662 przypadki z oceną doustnego leczenia acetylocysteiną. Arch Intern Med 1981; 141: 380-385
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. British National Formulary. Nr 27. Marzec 1994. Londyn: British Medical Association, 1994: 20-1.
Google Scholar
3. Miller LF, Rumack BH. Bezpieczeństwo kliniczne dużych dawek doustnych acetylocysteiny. Semin Oncol 1983; 10: Suppl 1: 76-85
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Cheung i in. opisują swoje doświadczenia z 25-letnią kobietą, która spożyła 25 g acetaminofenu w próbie samobójczej, ale nie była leczona acetylocysteiną, ponieważ nie uznano jej za ryzyko na podstawie nomogramu leczenia acetaminofenem. Ostra niewydolność wątroby rozwinęła się później i zmarła. Powodem, według autorów, jest to, że przez długi czas spożywała duże ilości etanolu. Uważa się, że długotrwałe stosowanie etanolu zmieniło metabolizm acetaminofenu w stopniu wystarczającym do unieważnienia wartości prognostycznej nomogramu leczenia acetaminofenem w celu określenia hepatotoksyczności W związku z tym autorzy wyciągają wniosek, że należy starannie rozważyć używanie alkoholu u każdego pacjenta przedawkowanego acetaminofenem.
Istnieje szereg poważnych problemów związanych z założeniami i wnioskami autorów w tej sprawie. Po pierwsze,
[hasła pokrewne: urkye, dalimex, diagnoson ]

Powiązane tematy z artykułem: dalimex diagnoson urkye